Témoignage Effets indésirables

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes, dans le Département où vous résidez.

J'autorise de Quel

Depuis quel collectif ou association venez-vous ?

Autre collectif ou association non répertorié ci-dessus :

Prénom de la victime

Nom de la victime

Si mineur, identité et lien de parenté du déclarant

Votre e-mail

Votre numéro de téléphone

Si j'ai besoin de vous demander des précisions

Lien de parenté du déclarant si vous n'êtes pas la victime

Votre commune de résidence

Votre département de résidence

Date de naissance de la victime

Nombre de doses reçues (mettre 0 en cas de Covid long non vaxx)

Le nombre de doses de vaccins que vous avez reçus

Noms des injections reçues (mettre Néant en cas de Covid long non vaxx)

- Correspond au nom des laboratoires qui les ont fabriquées
- Si vous n'avez plus vos renseignements sur les injections reçues, reportez-vous sur la page https://viac19.fr/lots-des-vaxx/, qui expliquera comment les récupérer.

Numéros des lots reçus (mettre Néant en cas de Covid long non vaxx)

Correspond à un numéro de code, identifiant le lot de vaccin qui vous a été administré (1 pour chaque dose)

Dates des injections (mettre Néant en cas de Covid long non vaxx)

Correspond aux dates où vous avez reçu des injections

Si vous êtes en Covid long, date de validation de ce statut

Si vous êtes en Covid long, dates auxquelles vous avez eu le Covid

Notez ici tous vos effets indésirables, ou toute information utile que vous jugez nécessaire de communiquer (notamment en cas de Covid long)

Correspond à la description des maladies qui se sont déclarées depuis la vaccination anti-Covid

J'autorise la publication des renseignements, photo et atteste de l'authenticité des informations fournies.

J'autorise la publication des renseignements, photo et atteste de l'authenticité des informations fournis.

TEMOIGNAGE

Écrivez ici votre témoignage si vous le souhaitez, il figurera sur la page annexée à l'affiche sur le site.

Photo de la victime

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Quel type d'affiche souhaitez vous ? Seuls les 2 premiers modèles d'affiche seront diffusés par les Collectifs et Associations.

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