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Questionnaire Témoignage Décès

 

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes, dans le Département où le défunt résidait.

 

Depuis quel collectif ou association venez-vous ?
Si j'ai besoin de vous demander des précisions
Le nombre de doses que la personne a reçues avant son décès
Correspond au nom des laboratoires qui ont fabriqué les vaccins
Correspond à la description des maladies qui se sont déclarées depuis la vaccination anti-Covid
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload
Quel type d'affiche souhaitez vous ? Seuls les 2 premiers modèles d'affiche seront diffusés par les Collectifs et Associations.

Combien font 7 + 4 ?

Les différents types d’Affiches du site viac19.fr

Si vous rencontrez des difficultés pour compléter ce formulaire électronique, vous pouvez toujours télécharger, compléter puis renvoyer cette version papier à imprimer (cliquer sur ce lien pour télécharger).

Formulaire de déclaration polyvalent 2025