Témoignage Effets indésirables

Questionnaire Témoignage d’Effets Indésirables et Covid Chronique/Long.

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes, dans le Département où vous résidez.

Depuis quel collectif ou association venez-vous ?

AAVIC TEAM
ON A EU NO'T DOSE
Autre

Autre collectif ou association non répertorié ci-dessus :

Prénom de la victime

Nom de la victime

Si mineur, identité et lien de parenté du déclarant

Votre e-mail

Votre numéro de téléphone

Si j'ai besoin de vous demander des précisions

déclarant document long)

Lien de parenté du déclarant si vous n'êtes pas la victime

Votre commune de résidence

Votre département de résidence

Date de naissance de la victime

Nombre de doses reçues (mettre 0 en cas de Covid long non vaxx)

Le nombre de doses de vaccins que vous avez reçus

Information sur vos lots d'injection (mettre néant en cas de COVID Chronique/Long)

- Correspond au nom des laboratoires qui les ont fabriquées
- Si vous n'avez plus vos renseignements sur les injections reçues, reportez-vous sur la page https://viac19.fr/lots-des-vaxx/, qui expliquera comment les récupérer.

Si vous êtes en Covid long, date de validation de ce statut

Si vous êtes en Covid long, dates auxquelles vous avez eu le Covid

Notez ici tous vos effets indésirables, ou toute information utile que vous jugez nécessaire de communiquer (notamment en cas de Covid long)

Correspond à la description des maladies qui se sont déclarées depuis la vaccination anti-Covid

J'autorise la publication des renseignements, photo et atteste de l'authenticité des informations fournies.

J'autorise la publication des renseignements, photo et atteste de l'authenticité des informations fournis.

TEMOIGNAGE complémentaire (facultatif)

Écrivez ici votre témoignage si vous le souhaitez, il figurera sur la page annexée à l'affiche sur le site.

Avez vous reçu de la Pharmacovigilance une fiche Dense ou tout autre document attestant que vous avez eu une reconnaissance de causalité des injections sur vos conséquences ?

Oui
Non

Photo de la victime

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Quel type d'affiche souhaitez vous ? Seuls les 2 premiers modèles d'affiche seront diffusés par les Collectifs et Associations.

Affichage 1 - intégral
Affichage 2 - partiel
Affichage 3 - anonyme

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Les différents types d’Affiches du site viac19.fr

Si vous rencontrez des difficultés pour compléter ce formulaire électronique, vous pouvez toujours télécharger, compléter puis renvoyer cette version papier à imprimer (cliquer sur ce lien pour télécharger).

Formulaire de déclaration polyvalent 2025