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Questionnaire Témoignage d’Effets Indésirables et Covid Chronique/Long.

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes, dans le Département où vous résidez.

Depuis quel collectif ou association venez-vous ?
Si j'ai besoin de vous demander des précisions
Le nombre de doses de vaccins que vous avez reçus
  • - Correspond au nom des laboratoires qui les ont fabriquées
  • - Si vous n'avez plus vos renseignements sur les injections reçues, reportez-vous sur la page https://viac19.fr/lots-des-vaxx/, qui expliquera comment les récupérer.
Correspond à un numéro de code, identifiant le lot de vaccin qui vous a été administré (1 pour chaque dose)
Correspond aux dates où vous avez reçu des injections
Correspond à la description des maladies qui se sont déclarées depuis la vaccination anti-Covid
Écrivez ici votre témoignage si vous le souhaitez, il figurera sur la page annexée à l'affiche sur le site.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload
Quel type d'affiche souhaitez vous ? Seuls les 2 premiers modèles d'affiche seront diffusés par les Collectifs et Associations.

Combien font 7 + 4 ?

Les différents types d’Affiches du site viac19.fr

Si vous rencontrez des difficultés pour compléter ce formulaire électronique, vous pouvez toujours télécharger, compléter puis renvoyer cette version papier à imprimer (cliquer sur ce lien pour télécharger).

 

Formulaire de déclaration polyvalent 2025