Questionnaire Témoignage Effets Indésirables

Rassemblement de toutes les victimes des injections anti-covid en France et dans les pays limitrophes.

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes,

dans le Département où vous résidez.

Suivant si vous ne souhaitez pas communiquer tout de votre identité ou même fournir ou pas une photo, votre témoignage revêtira plusieurs apparences différentes.

Votre présence sur le site des victimes aura cette apparence :

Sans Photo Avec Photo

Sans photo, l'affiche ne sera jamais imprimée et exposée

dans les hommages faits par les associations de défense des victimes.

EN CAS DE PANNE SUR CETTE PAGE ... UTILISEZ LA METHODE ANCIENNE ... MERCI

Depuis quelle site êtes vous arrivé(e) ici ?

AAVIC TEAM

ARESAJ74

AUTRE à indiquer en dessous

Autres Association ou Collectif non répertorié ci-dessus

NOM et Prénom de la victime

Si mineur, identité et lien de parenté du déclarant

Votre e-mail

Commune & Département de Résidence

Date de Naissance

Nombre de doses reçues

Nom des injections reçues

N° de lots

Notez ici tous vos Effets Indésirables

Date des injections

Photo du demandeur (facultatif ... mais préférable pour la crédibilité)

Choisissez un fichier

Formats de fichier : png, jpg, jpeg, pdf

Je souhaite qu'une affiche soit réalisée et diffusée pour les Collectifs et Associations

OUI

NON

J’autorise la publication des renseignements, photo et atteste de l’authenticité des renseignements fournis. Ecrire "Bon pour Accord" et écrivez votre "NOM et Prénom"

Coordonnées téléphoniques si vous souhaitez communiquer avec moi

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