Questionnaire Témoignage Décès

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes,

dans le Département où résidait le défunt.

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NOM et Prénom de la personne décédée

Lien de parenté du déclarant avec la personne décédée

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Coordonnées téléphoniques du déclarant

Commune et Département du lieu du Décès

Date de Décès de la personne concernée

Âge de la personne décédée

Nombre de doses reçues

Nom des injections reçues

N° de lots et dates des injections

Mentionner les effets ayant amené au décès

Photo de la personne décédée

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